entrevista inicial tarea MI-15 PARA ENTREGAR 4 DE SEPT DEL 2012 NOTA: EN EL RECUADRO VA EL LOGO DE LA UTVT. GRACIAS.

ENTREVISTA INICIAL

I. DATOS PERSONALES

Nombre:

Sexo:

Estado Civil:__________________________________________

Edad:

Teléfono:____________________________________________

Celular:

E-mail:

II. DATOS DE NACIMIENTO

Fecha de Nacimiento:

Estado:

Municipio:

CURP:

RFC:

III. RESIDENCIA

Calle:

Número:

Colonia:

Población:

Municipio:

Estado:

IV. DATOS ESCOLARES

Escuela de procedencia:

Turno:

Localidad:

Entidad:

Especialidad:

Promedio:

Fecha de Ingreso a la Universidad:

A la carrera:

Carrera:

Grupo:

Matricula:

Nombre del Tutor:

Fecha de aplicación:

V. ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS

1.

¿En cúal localidad resides?:

Tiempo de residencia:

2.

¿Con quién vives actualmente?

3.

¿Trabajas?

SI   (    )

¿En dónde?

Nº de horas semanales:

Horario: de____a_____

Ingreso

$

NO (    )

4.

¿De quién dependes económicamente?

Ingreso mensual de quién dependes económicamente:

$

5.

¿A qué se dedica tu papá?

¿A qué se dedica tu mamá?

6.

Si tienes hermanos señala cuántos son:

Señala la actividad principal de cada uno:

7.

La casa que habitas es:  Propia

Rentada

Prestada

Otros

8.

Ingreso familiar mensual (aproximado):

VI. ASPECTOS PERSONALES

1.

¿Padeces alguna enfermedad o alergia?  SI  (     ) NO (     ) Especifíca:

2.

¿Con qué frecuencia presentas enfermedades menores como gripe, infecciones estomacales, dolores de

de cabeza, etc.? (Especifica enfermedad y frecuencia):

3.

De los siguientes aspectos, marque con una (X) aquellos que usted observa en el alumno de forma evidente:

OBESIDAD

(     )

PROBLEMAS DE DENTADURA

(      )

DELGADEZ EXTREMA

(     )

PROBLEMAS VISUALES

(      )

MANCHAS EN LA PIEL

(     )

PROBLEMAS AUDITIVOS

(      )

FALTA DE ENERGÍA

(     )

DISCPACIDADES

(      )

OTROS

(     )

___________________________________________

4.

¿Tomas algún medicamento periódicamente?     SI  (      )   NO (     )    ¿CUÁL?

5.

¿Fumas? SI (     )   NO (     )

Especifíca cantidad y frecuencia:

6.

¿Ingieres bebidas alcohólicas? SI (    )  NO (    )

Especifíca cantidad y frecuencia:

7.

¿Cuáles consideras que son tus principales cualidades?

8.

¿Cuáles consideras que son tus principales defectos?

9.

¿Qué valores aprecias más en la gente?

10.

¿Qué es lo que más te disgusta de la gente?

11.

Señala tres situaciones o aspectos que te provocan temor:

12.

¿Actualmente tienes novio(a)?

13.

¿Tienes planes de matrimonio en el corto plazo?

14.

¿Qué planes tienes para tu futuro personal?

15.

¿Qué planes tienes para tu futuro académico?

16.

¿Qué planes tienes para tu futuro profesional?

17.

¿A qué te dedicas en tu tiempo libre?

VII. ASPECTOS ACADÉMICOS

1.

Puntaje Examen CENEVAL :

2.

¿Por qué elegiste estudiar en una Universidad Tecnológica?

3.

¿Ésta Universidad era tu primera opción?

SI (    )

NO (    )

¿Cúal?

4.

¿Ésta carrera era tu primera opción?

SI (    )

NO (    )

¿Cúal?

5.

¿Qué esperas de esta carrera?

6.

¿Tienes planeado presentar examen de admisión para ingresar a otra escuela o carrera?

7.

¿Qué materias se te dificultan más?

8.

¿Has reprobado alguna materia o presentado examen extraordinario?    SI  (       )       NO  (       )

¿Qué materia(s)?

9.

¿Utilizas alguna manera o técnica de estudio? SI (     )   NO (     )

¿cuál?

10.

¿Cuentas en tu casa con algunos libros que apoyan tus estudios? SI (     ) NO (    )

¿cuántos aprox.?

11.

¿Tienes computadora en tu casa como apoyo para tus trabajos y tareas escolares?

SI (       )

NO (     )

De acuerdo a la información obtenida en los aspectos I, II y III, ¿Se considera al alumno como elemento

de uno o más grupos altamente vulnerables?      SI (       )         NO (       )

Marque los grupos en los que se considera se incluye al alumno como altamente vulnerable.

Aspectos Socioeconómicos

(      )

Aspectos Personales

(      )

Aspectos Académicos

(      )

OBSERVACIONES DEL TUTOR: